Nästan varje möte mellan medicinsk personal och en patient inkluderar att ta en sjukdomshistoria. Detaljnivån som historien innehåller beror på patientens främsta klagomål och om tiden är en faktor. När det finns tid för en fullständig historia kan den inkludera primär-, sekundär- och tertiär historia av huvudklagomålet, en översyn av patientens symptom och en tidigare sjukdomshistoria.
Steg
Steg 1. Ta ner patientens namn, ålder, längd, vikt och huvudsakliga klagomål eller klagomål
Steg 2. Samla den primära historien
- Be patienten att fördjupa sig i huvud- eller klagomålen. Fråga särskilt om allt som patienten var oklar om eller som du inte förstår.
- Få specifika siffror för saker som hur länge patienten har haft symptomen eller hur mycket smärta, på en skala från 0 till 10, upplever patienten.
- Anteckna så exakt du kan vad patienten säger till dig. Lägg inte till din tolkning till det du hör.
Steg 3. Expandera med sekundärhistoriken
Det är här du frågar om symptom som patienten upplever som är relaterade till huvudklagomålet. Associerade symptom är ofta nyckeln till att ställa en korrekt diagnos.
Patienten kanske inte inser att associerade symptom är relaterade till huvudklagomålet och kanske inte ens ser dem som symptom. Du måste tolka det du hör för att slutföra detta avsnitt av den medicinska historien
Steg 4. Ta den tertiära historien
Detta är någonting i patientens tidigare medicinska historia som kan ha att göra med det nuvarande chefsklagomålet. Vid denna tidpunkt kan du redan vara ganska säker på diagnosen, så att du kan ta del av specifika problem eller händelser som stöder den.
Steg 5. Inkludera en genomgång av symtomen
Detta är helt enkelt en lista, efter kroppsområde, över allt som patienten känner kanske inte är normalt. Det är bäst att ha listan över kroppsområden i åtanke när du ifrågasätter patienten så att du inte glömmer att fråga om var och en. Fråga patienten om dessa områden:
- Allmän grundlag
- Hud och bröst
- Ögon, öron, näsa, hals och mun
- Kardiovaskulära systemet
- Andningssystem
- Magtarmkanalen
- Genitalier och urinsystem
- Muskuloskeletala systemet
- Neurologiska eller psykologiska symptom
- Immunologiskt, lymfatiskt och endokrint system
Steg 6. Intervjua patienten för en tidigare medicinsk historia
Detta är bakgrundsinformation om allt som har med patientens hälsa att göra, inte bara det nuvarande chefsklagomålet. Det bör åtminstone innehålla följande, men var beredd att ta bort all information som patienten ger dig som kan vara relevant:
- Allergier och läkemedelsreaktioner
- Nuvarande mediciner, inklusive receptfria läkemedel
- Nuvarande och tidigare medicinska eller psykiatriska sjukdomar eller tillstånd
- Tidigare sjukhusvistelser
- Immuniseringsstatus
- Användning av tobak, alkohol eller narkotika
- Fortplantningsstatus (om hon är kvinnlig), inklusive datum för senaste menstruation, senaste gynekologiska undersökning, graviditet och preventivmetod
- Information om barn
- Familjestatus, inklusive om patienten är gift, vem patienten lever med och andra relationer. Inkludera frågor om patientens nuvarande sexuella aktivitet och historia.
- Yrke, särskilt om det inkluderar exponering för farliga material
- ↑
- ↑
- ↑
- ↑
-
↑
