En bedömning av den mentala hälsan ger en detaljerad titt på alla faktorer som bidrar till patientens psykiska historia. Informationen som anges på bedömningsblanketten bör vara detaljerad och expansiv. Patientens psykiska historia, medicinska historia och sociala historia bidrar till bedömningen.
Steg
Del 1 av 3: Tillhandahålla bakgrundsinformation
Steg 1. Samla in bakgrundsinformation från patienten
Bakgrundsinformation hjälper dig att skapa sammanhang för din bedömning. Gör patienten lugn så att intervjun blir fruktbar och informativ. Behåll ögonkontakt och prata så att patienten kan vara bekväm med att tillhandahålla den information du behöver för bedömningen.
En del av informationen kommer att vara grundläggande, till exempel patientens ålder, kön och etnicitet. Viss information kommer att berätta mer om vad den avslöjar om patienten
Steg 2. Anteckna patientens medicinska historia
Markera alla rutor på bedömningen som gäller. Kommentera var som helst där ytterligare beskrivning krävs.
- Inkludera nuvarande mediciner (receptbelagda och receptfria).
- Notera patientens missbruk historia.
- Lista alla psykiatriska läkemedel som klienten tar för närvarande.
- Tänk på att fysiska förhållanden ibland kan efterlikna psykiatriska sjukdomar. Till exempel, om en patient har både okontrollerad astma och ångest, kan astman faktiskt provocera ångesten.
Steg 3. Anteckna patientens psykiska historia
Uppmuntra patienten att ge en berättelse med sina egna ord. Historien de ger ger dem möjlighet att beskriva associerade sociala omständigheter och känslomässiga reaktioner som annars inte skulle kunna avslöjas.
- Tänk på att det kan verka väldigt personligt att ställa frågor om en patients psykiska historia. Försök att ge ett lugnt, öppet förhållningssätt så att de känner sig bekväma att diskutera detta med dig.
- Ange tidigare bedömningar, datum för diagnoser, remisser och svar på behandlingar.
- Inkludera detaljer som hänvisar till uppkomsten av det presenterade problemet, symptom, tidigare behandlingar och leverantörer.
Steg 4. Anteckna kulturella faktorer på bedömningsrapporten
För denna del av bedömningen bör du inkludera etnicitet, invandring, språk, religion, sexuell läggning. Notera hur kulturella faktorer påverkar patientens beteende.
Del 2 av 3: Skriva bedömningen
Steg 1. Fyll i en berättande sammanfattning av dina resultat
Detta är en expansiv skriftlig tolkning av den insamlade informationen och hur alla element som spelats in bidrar till patientens problem. Inse att varje komponent i patientens historia är signifikant och kommer att påverka patientens behandling, från patientens främsta klagomål till patientens familjehistoria.
Steg 2. Beskriv patientens psykiska problem
Inkludera aktuella symptom och beteende.
- Inkludera en beskrivning av det problem som presenteras, dess varaktighet och intensitet.
- Leta efter icke-verbala ledtrådar från klienten, till exempel en oförmåga att få ögonkontakt och nervositet.
- Observera och notera patientens hygien, renlighet, val av kläder, beteende, humör och fysiska abnormiteter.
Steg 3. Bedöm patientens psykosociala historia
Inkludera födelse, barndom, familjehistoria och sociala relationer.
- Beskriv patientens familjehistoria och nuvarande relationer.
- Ange patientens sjukdomshistoria och aktuella status. Exempel "Jim är HIV-positiv och har varit det i tre år, med ett T-celltal inom det normala intervallet."
- Ta upp en omfattande lista med bidragande faktorer från patientens stödsystem till utbildning och sysselsättning.
- Notera patientens styrkor och svagheter. Verkar patienten villig att arbeta med de problem som presenteras? Kommer patienten att arbeta med ett stödsystem på plats? Har patienten medicinska problem eller ekonomiska problem som kan hindra dem från att slutföra behandlingen?
Steg 4. Bedöm riskfaktorer för patienten
Ge detaljerad information som ger en bedömning av riskfaktorerna som bestäms av information som samlats in under intervjun.
Exempel på riskfaktorer: Självmord, mord, hemlöshet, trauma, försummelse, övergrepp, våld i hemmet
Steg 5. Slutför examen för mental status genom att markera alla rutor som gäller
Detta kommer att innefatta tankeinnehåll (obsessiv, hallucinationer, vanföreställningar), påverkan, humör och orientering. Dina kommentarer och beskrivningar kommer att krävas.
Exempel: Beteende: "Lämpligt", "Olämpligt" och följ med en beskrivning av beteendet
Steg 6. Slutför de medicinska nödvändighetskriterierna
I det här avsnittet av bedömningen måste du beskriva patientens funktionsnedsättning. Kategorierna inkluderar hälsa, dagliga aktiviteter, sociala relationer och boende. De kräver detaljerade beskrivningar om de väljs.
Del 3 av 3: Diagnostisera och behandla patienten
Steg 1. Använd ett flerdimensionellt tillvägagångssätt för att diagnostisera patienten
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders används för att kategorisera psykiatriska diagnoser. Men formatet förändras. Det nya formatet börjar med "huvuddiagnosen" och detta villkor bör följas av frasen "huvuddiagnos" eller "anledning till besök". Försäkringsbolag kan fortfarande kräva den gamla metoden, som bedömer fem dimensioner (Axis). Inkludera en diagnos för varje axel:
- Axel I: Primärt presenterande problem (såsom depression eller bipolär sjukdom).
- Axel II: Personlighetsstörning (ex: borderline personlighetsstörning) eller intellektuell funktionsnedsättning
- Axel III: Medicinska problem (endast läkare kan diagnostisera dessa)
- Axel IV: Psykosociala och miljöproblem
- Axel V: Global bedömning av funktion (GAF) är ett numeriskt betyg på en skala från 0 - 100 av klientens nuvarande funktion med de livsstressorer han eller hon presenterar med. En GAF-poäng på 91-100 innebär att patienten är välfungerande och lätt hanterar stressfaktorerna i sitt liv. En GAF-poäng på 1-10 indikerar att patienten är en fara för sig själv och/eller andra.
Steg 2. Rekommendera behandling för patienten
Dina rekommendationer bör baseras på din berättande sammanfattning och bedömning. Dina behandlingsmål måste vara mätbara med specifika tidsramar för slutförande.
- En del av en bedömning innebär att man försöker avgöra vad patienten ser som det perfekta resultatet av behandlingen. Till exempel kanske vissa patienter bara vill fortsätta terapi, andra kanske bara vill ha medicin, och andra kanske föredrar en kombination av de två. Du måste försöka få patienten dit de vill vara på ett sätt som fortfarande är kliniskt lämpligt.
- Gör en lista över behandlingsmål. Exempel: minska riskfaktorer, minska funktionsnedsättning.
- Ange planerade förebyggande åtgärder med patientdeltagande. Exempel skulle vara ilskshantering, föräldraträning, problemlösning.
Steg 3. Avsluta med att dokumentera patientens förståelse av behandlingen
Din bedömning bör avslutas med ett uttalande om patientens förståelse av behandlingsförloppet och dess mål. Denna del av utvärderingen visar att patienten är medveten om det beslutade behandlingsförloppet och är villig att arbeta med det.
- Patienter rapporterar bättre resultat för sin behandling när de är överens med sina läkare om behandlingsförloppet.
- Säkerställa effektiva insatser genom att genomföra en förhandlingsprocess mellan patient och vårdgivare för mentalvård.
Tips
- Ställ öppna frågor om patientens problem och historia. Information som du noterar kommer från alla delar av patientens liv. Låt dem berätta sin historia. (Att ställa öppna frågor har den extra fördelen att du kan observera patientens tankeströmningsprocess.)
- Rekommendera att patienten för journal. Detta kan vara till hjälp för att avslöja specifika psykiska symptom.
- Tänk på alternativa informationskällor om en patient inte kan kommunicera effektivt. Andra källor inkluderar familjemedlemmar, handläggare eller polisen. (Patientens sekretess kränks inte om den mottagna informationen inte efterfrågas av läkaren.)
