En omvårdnadsdiagnos är ett kort, 3-delat uttalande som ligger till grund för en vårdplan. Att utarbeta hypotetiska omvårdnadsplaner är en kritiskt tänkande övning för sjuksköterskestudenter. Till skillnad från en medicinsk diagnos, som identifierar en specifik sjukdom eller medicinskt tillstånd, analyserar en omvårdnadsdiagnos patientens behov.
Steg
Del 1 av 3: Insamling och analys av data
Steg 1. Observera patientens symptom
Notera patientens skador eller symtom på deras tillstånd. Formulera en grundläggande beskrivning av problemet som patienten verkar ha, baserat på de tecken och symtom du ser.
- Om du till exempel har en patient som diagnostiserats med en traumatisk hjärnskada kan de verka förvirrade och desorienterade. Du kan skriva ner att de inte verkar förstå var de är, eller varför de är på sjukhuset.
- Oroa dig inte för att använda officiell terminologi vid det här laget. Du kan "översätta" dina observationer senare. Fokusera på att få ner det du ser med dina egna ord.
Steg 2. Prata med patienten och deras nära och kära om hur de mår
Din faktiska omvårdnadsdiagnos innehåller information från patienten såväl som från omgivningen. Familjemedlemmar och vänner kan ge information om förändringar i patientens beteende och utseende. De kan också berätta hur patientens tillstånd påverkar dem.
- Ställ patientens frågor för att bättre förstå deras svar på deras tillstånd och hur de hanterar olika symptom. Till exempel, om du har en patient som diagnostiserats med en traumatisk hjärnskada, kan du fråga om de vet var de är eller varför de är där. Du kan också fråga dem vilken dag det är, eller vem presidenten är, för att få en bättre förståelse för deras koppling till verkligheten.
- Svar och attityd hos vänner och familj kan också påverka patientens problem. Till exempel, om patientens make / maka är stressad eller orolig, kan de öka patientens ångest.
Möjliga frågor att ställa
Vad gör symtomen bättre eller sämre?
Vad har du gjort för att få lättnad?
Hur skulle du karakterisera symtomen?
Hur går symtomen på en allvarlighetsskala från 1 till 10?
När började symtomen? Är starten plötslig eller gradvis?
Hur länge varar symtomen?
Steg 3. Utvärdera patientens svar på deras symtom
Titta på vad patienten har gjort för att lindra deras symptom och hur de hanterar smärta eller förlust av funktion. Tänk på patientens attityd och deras behandling av människor i sin omgivning, inklusive nära och kära och vårdgivare.
Till exempel, om patienten trotsar och slår ut mot nära och kära eller hos vårdgivare, kan de ha mycket ont eller ha hög ångest
Steg 4. Skilj mellan objektiva och subjektiva data
Subjektiva data är vad patienten berättar om hur de känner. Det är deras uppfattning och kan inte verifieras. Objektiv data, å andra sidan, kommer från observationer som är mätbara och verifierbara med hjälp av vetenskapliga metoder.
- Data för att stödja din faktiska diagnos kan vara antingen objektiv eller subjektiv. Objektiva data är i allmänhet viktigare för att ligga till grund för din diagnos. Emellertid kan subjektiva data, särskilt om patientens smärtnivå, vara viktiga för både din diagnos och övergripande vårdplan.
- Till exempel skulle subjektiva data vara att patienten sa att de kände sig yr eller förvirrade. Att subjektiva data kan kvantifieras med hjälp av objektiva data, till exempel att patientens blodtryck är 90/60 och deras puls är 110.
Steg 5. Identifiera problemet som din vårddiagnos kommer att ta upp
Leta efter mönster i den data du har samlat in. Olika tecken och symtom kan samlas som pekar på rätt diagnos.
- Fokusera på patientens och omgivningens upplevelse, inte den medicinska diagnosen. En omvårdnadsdiagnos speglar individen. Inga två omvårdnadsdiagnoser kommer att vara lika, även för två patienter som diagnostiseras med samma tillstånd.
- Låt oss till exempel säga att din patient har diagnosen hjärnskakning. Din omvårdnadsdiagnos kommer att innehålla vad din patient behöver för att hjälpa till med detta tillstånd. Det kan inkludera regelbundna kontroller för att se till att patienten håller sig vaken. Ställ frågor som "vilken dag är det?" och "var är du?", för att se till att patienten är orienterad med tid och plats, och även se efter tecken på förvirring.
- Patienter kommer ofta att ha mer än ett problem som måste åtgärdas. Diagnostisera varje problem separat.
Dricks:
När det är möjligt, verifiera din diagnos med patienten, deras familj eller en annan sjuksköterska innan du börjar arbeta med din behandlingsplan. Om du till exempel har en patient med en traumatisk hjärnskada och du har diagnostiserat "kronisk förvirring" kan du prata med familj och andra sjuksköterskor för att bekräfta att patienten verkar genomgående förvirrad och desorienterad.
Del 2 av 3: Identifiera relaterade faktorer
Steg 1. Leta efter källan till patientens problem
När du har diagnostiserat problemet du kommer att ta itu med från omvårdnadsperspektivet, ta reda på varför patienten har det problemet. Detta hjälper dig att bestämma vilka omvårdnadsåtgärder som kommer att fungera för att lindra problemet.
- Anta till exempel att du har diagnostiserat kronisk smärta. Patienten har nyligen ryggmärgsskada. Ryggmärgsskadan är troligtvis orsaken eller källan till den smärtan.
- Patientens medicinska diagnos kan ge lite vägledning här. Till exempel, om du har en patient som nyligen diagnostiserats med kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), är sjukdomen troligtvis källan till din omvårdnadsdiagnos av en ihållande hosta.
- Tänk på att patienter kan ha mer än en diagnos. Det är bäst att rangordna dem efter svårighetsgrad för att göra det lättare att tillgodose patientens behov. Du kan hitta dem listade i ordningsföljd på läkarens synopsis. Det är normalt att ordern ändras under behandlingen, så tänk på patientens förändrade behov.
Steg 2. Utvärdera patientens historia och allmänna hälsa
Granska patientens diagram och poster för att avgöra faktorer relaterade till deras nuvarande tillstånd. Laboratorierapporter och samtal med andra hälsovårdsteammedlemmar kan också vara relevanta.
- Till exempel, om patienten är en kronisk rökare, kan deras rökning vara en relaterad faktor i deras ihållande hosta eller andningssvårigheter.
- Patienten och deras nära och kära kan också ge dig inblick i patientens medicinska historia och berätta om de senaste förändringarna i beteendet.
Steg 3. Inkludera potentiella problem när du bestämmer relaterade faktorer
Baserat på din kunskap om patientens tillstånd, lista symptom eller problem som de kan uppleva på grund av deras nuvarande symtom under behandlingen. Tänk på andra symptom eller problem som tenderar att samlas tillsammans med de problem som patienten har.
Till exempel, om du har en patient som har en ihållande hosta, skulle sömnstörningar i samband med hostan vara ett potentiellt problem relaterat till den första diagnosen. Att förutse dessa potentiella problem hjälper dig att anpassa behandlingen för patienten
Del 3 av 3: Gör ditt kliniska omdöme
Steg 1. Hitta den mest lämpliga omvårdnadsdiagnosen
Leta upp den officiella terminologin för problemet du observerade. Använd NANDA-I och alla andra vårdböcker du behöver för att vägleda dig. Skriv ner den officiella terminologi som du tycker passar bäst till patientens behov och tillstånd.
När du har vårddiagnosen kan du också leta upp potentiella resultat och omvårdnadsinsatser som är lämpliga för din patient. Tänk på hur var och en av dessa gäller för just den här patienten
Steg 2. Samla relaterade faktorer för din diagnos
Nästa del av din omvårdnadsdiagnos listar de relaterade faktorerna eller orsakerna till patientens problem. Leta upp de standardiserade termerna för dessa faktorer i dina läroböcker, om du inte redan kan dem.
- De relaterade faktorerna utgör den andra delen av din omvårdnadsdiagnos. Efter den specifika diagnosen skriver du "relaterat till" (även förkortat "r/t") eller sekundärt till, följt av listan över källor eller orsaker som du har hittat för det problemet.
- Anta till exempel att du har en patient med kronisk förvirring efter en traumatisk hjärnskada. Du kan skriva det här som "kronisk förvirring/möjlig traumatisk hjärnskada" eller "kronisk förvirring sekundär till traumatisk hjärnskada bekräftad av MRT."
- Se till att du arbetar inom läkarens diagnos. Om diagnosen inte är slutlig, hänvisa till arbetsdiagnosen som "möjlig".
Steg 3. Sammanfatta data i ett "AEB" -uttalande
"AEB" är en vanlig omvårdnadsförkortning för "som det framgår av." Sikta igenom data som du har samlat in för att isolera egenskaper som visar det problem du har diagnostiserat.
- Dina läroböcker kommer sannolikt att ha listor med egenskaper att leta efter som är relaterade till en viss diagnos. Inkludera dock bara de egenskaper som du har observerat hos denna patient.
- Observera om uppgifterna är subjektiva eller objektiva.
Exempel på omvårdnadsdiagnos
Kronisk smärta r/t ryggmärgsskada AEB patientens uttalanden, begäran om smärtstillande medel, oförmåga att avsluta behandlingen utan c/o -smärta.
Kronisk förvirring r/t traumatisk hjärnskada AEB desorientering och kognitiv dysfunktion.
Tips
- En bra omvårdnadsdiagnos kommer att berätta för läkaren vad du tycker är fel med patienten, vad de behöver och varför. Men det gör faktiskt inte en diagnos. Läkaren diagnostiserar alltid patienten, och din omvårdnadsdiagnos ska inte göra antaganden om vad den diagnosen kommer att vara.
- Det är bäst att säga att en patient "verkar" eller "verkar" lider av sina symtom eller den misstänkta diagnosen tills läkaren slutför sin officiella diagnos.
- Du kan tänka på din omvårdnadsdiagnos som en vägkarta som lättare kommer att hjälpa läkaren att ställa sin diagnos. Det bör dock inte peka läkaren i någon särskild riktning.
- Tänk på dig själv som patientens förespråkare. Tala om för deras behov, till exempel "den här patienten kan behöva mer smärtstillande medicin eftersom deras nuvarande dosering inte styr deras smärta." Du kan också föreslå fler tester om du tror att de behövs. Tänk bara på att läkaren kommer att fatta det slutliga beslutet om behandlingen.
